Chẩn đoán và nguyên tắc xử trí máu tụ ngoài màng cứng do chấn thương

.Định nghĩa:máu tụ ngoài màng cứng là khối máu tụ nằm giữa mặt trong xương sọ và mặt ngoài màng cứng,do chấn thương sọ não(thường là CTSN kín)gây ra

I.Đại cương:
 1.Định nghĩa:máu tụ ngoài màng cứng là khối máu tụ nằm giữa mặt trong xương sọ và mặt ngoài màng cứng,do chấn thương sọ não(thường là CTSN kín)gây ra


 2.Nguyên nhân: do tổn thương

• Động mạch màng não giữa đi sát mặt trong xương sọ,thường gặp ở vùng thái dương(60%)
• Máu chảy do vỡ xương sọ
• Xoang tĩnh mạch và các mạch đổ vào xoang

II.Chẩn đoán:
 1.Lâm sàng:

• Cơ năng: nếu BN tỉnh hỏi trực tiếp BN,nếu BN mê hỏi người đi theo BN,người chứng kiến BN

• BN thường sau bị tai nạn GT,TNSH,TNLĐ vào viện.Cần khai thác tiền sử bệnh tật,vì đôi khi đó là căn nguyên chính gây ra tổn thương não chứ ko phải do chấn thương

• Thời điểm tai nạn
•  Cơ chế tai nạn:

• Đầu cố định:vật cứng đập vào đầu thì tổn thương tại chỗ
•  Đầu di động:đầu đập vào vật cứng(TNGT,ngã cao) thì tổn thương tại chỗ hoặc bên đối diện hoặc cả 2,nhưng thường bên đối  diện

• Diễn biến tri giác

• BN tỉnh táo,nhưng quên hết sự việc xảy ra là chấn động não
• Sau tai nạn hoặc trên đường di chuyển,BN vẫn tỉnh,mà lúc khám thấy lơ mơ hoặc hôn mê,tức là có khoảng tỉnh,là dấu hiệu của máu tụ trong sọ.Khoảng tỉnh càng dài tiên lượng càng tốt và ngược lại.Thường chỉ gặp khoảng 60-70% các trường hợp máu tụ NMC

• Triệu chứng khác:đau đầu,nôn…

• Toàn thân: Nhịp thở,mạch chậm dần(trẻ em thường có mạch nhanh,nhỏ),HA,nhiệt độ tăng dần.Có thể có suy hô hấp,hoặc sốc
• Thực thể:

• Khám tri giác:theo thang điểm Glasgow
  • Thang điểm
    • Mắt: 4đ( tự nhiên,gọi mở,cấu mở,không mở)
    • Lời nói:5đ(đúng,lẫn lộn,không phù hợp,kêu rên,không)
    • Vận động:6đ(bảo làm đúng,cấu gạt đúng,quờ quạng,gấp cứng 2 chi,duỗi cứng 2 chi,ko đáp ứng)
  • Đánh giá :
    • G 13-15đ:CTSN nguy cơ thấp
    • G 9-12đ: CTSN nguy cơ thay đổi
    • G<=8 đ:CTSN nặng
    • G< 4đ:tử vong cao
    • Theo dõi G 30 phút/l,nếu hạ 2 điểm trở lên thì coi là tri giác xấu đi,nghĩ nhiều đến máu tụ
  • Không sử dụng với:BN say rượu,tâm thần,dùng thuốc an thần,trẻ em<5tuổi(có bảng riêng)
• Phản xạ thân não(thường áp dụng khi BN hôn mê)

• PX trán-cơ vòng mi
• PX mắt-đầu dọc
• PX ánh sàng
• PX mắt-đầu ngang

• Khám dấu hiệu thần kinh khu trú: có giá trị chỉ điểm vị trí khối máu tụ

• Giãn đồng tử :

• Lúc đầu giãn1 bên(cùng bên khối máu tụ),nếu khối máu tụ to dần thì giãn 2 bên.Giãn đồng tử từ từ tăng dần mới có ý nghĩa chẩn đoán máu tụ,biểu hiện của tụt thùy thái dương qua khe Bichat gây chèn dây III
• 1 số TH giãn đồng tử ngay từ đầu có thể là do đụng giập trực tiếp nhãn cầu,thương tổn trực tiếp dâyIII,ko có giá trị CĐ định khu.1 số BN ko giãn,mà đồng tử co nhỏ,có thể do dùng thuốc trước đấy(morphin..)

• Liệt nửa người bên đối diện tổn thương:

• Liệt từ từ,tăng dần mới có ý nghĩa chẩn đoán máu tụ
• Liệt xuất hiện ngay sau chấn thương là do tổn thương vùng vận động hoặc bó tháp

• Dấu hiệu khác:

• Rung giật nhãn cầu:máu tụ hố sau
• Rối loạn chức năng TK cao cấp(mất trí nhớ,rối loạn hành vi):máu tụ vùng trán
• Liệt VII ngoại vi(vỡ xương đá),liệt vận nhãn(III,IV,VI)…

• Các dấu hiệu trên có giá trị chẩn đoán máu tụ khi tiến triển tăng dần

• Các dấu hiệu thần kinh khác:HC tăng áp lực nội sọ,động kinh,Babinski(+) …
• Tại chỗ:

• Da đầu:Xây xát,bầm tím dưới da đầu.Nếu có vết rách da đầu xem có DNT,tổ chức não lòi ra ko
• Xương sọ: qua vết rách da,khối máu tụ dưới da,có thể thấy đường vỡ xương,lún xương.Các dấu hiệu vỡ nền sọ
  • Tầng trước:chảy máu mũi,dấu hiệu đeo kính râm
  • Tầng giữa:chảy máu tai,tụ máu vùng xương chũm,liệt 7 ngoại biên(vỡ xương đá)
  • Tầng sau:tụ máu dưới chẩm(hiếm gặp)

• Khám toàn diện để phát hiện các tổn thương phối hợp,đa chấn thương:cột sống,ngực,bụng,xương…

2.Cận lâm sàng:
   a.Xét nghiệm cơ bản: có thể biểu hiện thiếu máu(HC,HGB,Hct giảm),nhiễm trùng(BC tăng)
  b.Chẩn đoán hình ảnh:

• CLVT sọ não:

• Giá trị:chẩn đoán xác định,số lượng,vị trí khối máu tụ,các tổn thương phối hợp(phù não,dập não,gẫy xương..)
• CĐ:tất cả các BN bị CTSN đều nên chụp để TD và điều trị
• CCĐ: hôn mê sâu(G3 đ),BN trong tình trạng sốc,suy hô hấp(cần hồi sức ổn định mới chụp)

• Hình ảnh:vùng tăng tỷ trọng thuần nhất,sát xương sọ có hình thấu kính 2 mặt lồi,đôi khi có góc nước não tủy,kèm theo có dấu hiệu đè đẩy đường giữa và não thất sang bên đối diện

• Chụp ĐM não: khoảng vô mạch hình thấu kính kèm theo đè đẩy ĐM não trước và giữa sang bên đối diện
• Khác:

• XQ sọ: phát hiện đường vỡ xương,dị vật(giờ ít dùng)
• Siêu âm: qua thóp ở trẻ nhỏ,qua lỗ mở sọ ở người lớn
• MRI:phát hiện những tổn thương nhỏ ở não

   c.Các XN phát hiện các tổn thương phối hợp kèm theo
III.Xử trí:
 1.Nguyên tắc:

• Hồi sức tích cực
• Mổ lấy máu tụ giải phóng chèn ép,cầm máu nguồn chảy máu

 2.Cụ thể:

• Sơ cứu ban đầu:

• Mục đích:phòng thiếu máu não,hạn chế tổn thương thứ phát,giảm nguy cơ tử vong
• Thông thoáng đường thở(lấy dị vật,hút đờm rãi),hô hấp hỗ trợ nếu cần(thở oxy,đặt NKQ).Thường khi G<8đ,đặt NKQ hoặc mở KQ
• Cầm máu da đầu,vết thương chảy máu khác
• Đặt các đường truyền TM truyền máu,dịch.Đặt sonde dạ dày,sonde tiểu
• Thuốc chống trụy mạch nếu cần
• Chống phù não: manitol hoặc lợi tiểu
• Chuyển lên tuyến trên có khả năng điều trị thực thụ.Trường hợp BN nặng,chuyển lên tuyến trên khó khăn,cần mổ tại địa phương(có thể mời tuyến trên về mổ).Nếu có điều kiện,trước khi vận chuyển nên khoan hộp sọ(giảm ALNS)

• Điều trị nội khoa:

• Áp dụng:nhẹ,không có triệu chứng LS,G 14-15 điểm.CLVT thấy khối máu tụ nhỏ,ko đè đẩy đường giữa,não thất
• Giảm đau,nghỉ ngơi tại giường,theo dõi sát Glasgow.Chụp CLVT kiểm tra sau 48-72h.Nếu có sự bất thường cần tiến hành mổ ngay

• Điều trị ngoại khoa :mổ cấp cứu ko trì hoãn

• Giải thích cho người nhà và BN
• Vô cảm:gây mê NKQ
• Mở xương: mở cửa sổ xương nếu có chụp CT(hay dùng),hoặc khoan thăm dò(trường hợp tối cấp ko kịp làm CT,hoặc ko có CT)
• Lấy máu tụ
• Cầm máu:

• Từ ĐM:kẹp elipe bạc
• Rách xoang TM:lấy cơ thái dương dập nát rồi bịt vào
• Từ xương:dùng sáp ong miết chặt

• Kiểm tra có tổn thương DMC ko
• Khâu treo màng cứng vào cân galea(tránh tái phát).Nếu thấy não phù nề ko nên đóng kín MC
• Đặt dẫn lưu NMC,rút sau 24-48h
• Đặt lại xương sọ
• Đóng da 2 lớp mũi rời:cân galea,da đầu

• Sau mổ:

• Theo dõi tri giác,dấu hiệu sinh tồn,dẫn lưu,vết mổ
• Chống phù não.Kháng sinh
• PHCN

Sưu tầm và chia sẻ cùng nội trú ngoại